Влагалищная расширенная гистерэктомия

Категория: Гинекология

14 .2

Операция имеет множество модификаций. Влагалищная расширенная экстирпация матки переносится больными несколько легче и дает меньший процент осложнений. Тем не менее невозможно создать все условия для полного удаления регионарных лимфатических узлов и клетчатки малого таза. Следовательно, возможность рецидива заболевания в ближайшем послеоперационном периоде остается реальностью, а радикальность операции можно считать сугубо условной. При благоприятных условиях можно дополнить операцию экстраперитонеальным удалением тазовых лимфатических узлов. Проведение радикальной влагалищной экстирпации матки целесообразно у ослабленных больных и при выраженных степенях ожирения, а в некоторых случаях она может быть дополнена трансперитонеальным удалением лимфатических узлов.

После подготовки больной, обработки влагалища антисептическими препаратами (перекись водорода, раствор фурацилина, этиловый спирт, спиртовой раствор йода) целесообразно вначале произвести изоляцию опухоли шейки матки «влагалищной манжеткой. Для этого после обнажения шейки матки производят циркулярный разре з слизистой оболочки влагалища и лежащей под ней фасции, отступя 3—4 см от верхней границы опухоли.

Затем преимущественно острым путем слизистую оболочку влагалища отсепаровывают книзу с таким расчетом, чтобы она могла прикрыть пораженную опухолью шейку матки.

Слизистую оболочку, как манжету, отгибают над опухолью, на края манжеты накладывают отдельные лигатуры, которые в дальнейшем служа т держалкой. После этого для облегчения доступа производят разрез Шухардта .

Подтягива я шейку матки книзу при помощи держалок, выделяют мочевой пузырь.

Данный этап операции целесообразно выполнять острым путем, причем мочевой пузырь отделяют сначала от шейки матки по центру, а затем с боков, чтобы отодвинуть нижний отрезок мочеточников. Отсепаровку лучше производить при помощи ножниц, небольшими порциями рассекая плотные соединительнотканные тяжи, фиксирующие мочевой пузырь к

шейке матки, особенно с боков в верхних отделах, на уровне, распложенном ближе к перешейку, так как именно здесь находится мочеточник.

После рассечения соединительнотканных тяжей обнажают петлю мочеточника, образованную в результате перегиба его в месте пересечения с маточными сосудами. Для улучшения доступа к мочеточнику матку оттягивают в противоположную сторону.

Захватывают зажимами, пересекают и лигируют кетгутом или капроном пучки маточных сосудов ближе к ребру матки.

Следует помнить, что, начиная от места его перегиба и до вхождения в мочевой пузырь, мочеточник располагается в канале, плотно соединенном с околошеечной клетчаткой, который следует рассекать ножницами и при необходимости лигировать кетгутовыми швами.

После отсепаровки мочевого пузыря и высвобождения мочеточников мочевой пузырь смещают кверху с помощью подъемников; при этом обнажается пузырно-маточная складка.

Последнюю захватывают зажимом или пинцетами и вскрывают ножницами. Разре з брюшины продолжают ножницами в стороны.

Шейку матки оттягивают кверху и кпереди для обнажения прямокишечно-маточного кармана. Частично острым (ножницами) и частично тупым (тупферами) путем отсепаровывают прямую кишку до обнажения брюшины прямокишечно-маточного углубления, которую вскрывают и расширяют в обе стороны. Матку отводят кверху и кпереди, крестцово-маточные связки пересекают между зажимами и лигируют кетгутовыми швами. После этого матку выводят через переднее кольпотомное отверстие.

Подтягивая окончатыми зажимами придатки матки, обнажают воронкотазовые (подвешивающие) связки яичника, которые пересекают между зажимами и лигируют кетгутом или капроном с пришиванием подлежащих тканей. Аналогично лигируют круглые связки матки с обеих сторон. После этого матку с усилием отводят в сторону, в результате чего обнажается клетчатка противоположной стороны от параректальной до культи подвешивающей связки яичника. Указанную клетчатку необходимо пересекать и по мере пересечения лигировать кетгутом небольшими порциями. Таким образом, производят удаление матки с придатками, а также частично с клетчаткой. Перитонизацию осуществляют отдельными кетгутовыми швами путем соединения переднего и заднего листков брюшины, т. е. описанная операция является фактически влагалищной экстирпацией матки, но несколько более расширенной за счет удаления пласта парамет-

ральной клетчатки.

Основными отличительными моментами ведения послеоперационного период а у больных, перенесших расширенную экстирпацию матки, кроме принятых способов интенсивной послеоперационной терапии, направленной на восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем, следует считать:

1) пребывание постоянного катетера в мочевом пузыре не менее 7 дней. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания обязательно определяют количество остаточной мочи, которое не должно превышать 50 мл;

2) в случае необ-ходимости активную аспирацию содержимого из параметрия с помощью дренажей проводят в течение не более 2—3 сут.

Показан комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойно-септических осложнений, в том числе инфекции мочевыводящих путей.