Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма)

Категория: Гинекология

14 .2

Расширенна я экстирпация матки с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также тазовой клетчатки относится к наиболее сложным гинекологическим операциям.

Смысл указанной операции заключаетс я в удалении первичного очага поражения и регионарных лимфатических узлов.

Необходимость радикального удаления лимфатических сосудов и узлов, находящихся в тесной взаимосвязи с крупными тазовыми сосудами, располагающихся фактически на стенках последних, во многом обусловливает технические сложности операции.

Кроме того, в процессе проведения расширенной экстирпации возникает необходимость манипулировать на таких органах, как мочевой пузырь, мочеточники, нервные стволы и др.

В процессе операции могут возникнуть серьезные осложнения, к которым в первую очередь относятся массивные кровотечения, ранения мочевыводящих путей, нарушение трофики последних, что создает благоприятные условия для возникновения свищей в послеоперационном периоде. При недостаточной радикальности операции увеличивается количество рецидивов заболевания, ухудшаются прогноз и выживаемость больных, что сводит операцию, как справедливо отмечает сам Е. Wertheim, к необоснованной и неоправданной травме, укорачивающей жизнь больных.

Проведение расширенной экстирпации матки показано в 1а и 1б стадиях заболевания. В некоторых случаях, как сказано выше, допустима операция во Па и 16 стадиях.

Только хирургическое лечение без комбинации его с лучевой терапией следует производить:

1) больным с формами рака, нечувствительными к лучевой терапии;

2) в отсутствие технической возможности проведения лучевой терапии (уродства развития: атрезии, аплазии влагалища , стенозы) ;

3) при раке шейки матки, сопровождающемся лейкопенией, лимфоцитопенией;

4) при психических заболеваниях, препятствующих проведению лучевой терапии.

Лучевая терапия до операции позволяет значительно снизить биологическую потенцию опухолевых клеток к метастазированию и их имплантационную способность, что уменьшает опасность их диссеминации во время последующего хирургического вмешательства.

Проведение дооперационной лучевой терапии значительно затрудняет процесс хирургического вмешательства в связи с тем, что отмечаются выраженная потеря эластичности сосудов, их ломкость и связанная с этим высокая кровоточивость, значительная кровопотеря во время операции, существенно превышающая таковую у больных, не получавших до операции облучение.

Кроме того, репаративные процессы, трофика тканей у оперированных с предоперационным облучением заметно нарушаются, что ведет к более длительному и более тяжелому послеоперационному течению.

Противопоказания к расширенной экстирпации матки:

1) рак шейки матки III и IV стадии распространения согласно классификации;

2) декомпенсированные заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем;

3) тяжелые формы заболевания эндокринной и мочевой систем;

4) острые, подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки.

Попытки хирургического лечения рака шейки матки предпринимались еще в прошлом столетии.

Несмотря на достаточно большое число способов хирургического лечения рака шейки матки и их модификаций, практически во всем мире за основополагающую принята операция,

разработанная Е. Wertheim. Первая публикация с описанием особенностей операции датируется 1900 г. Автором указана следующая последовательность этапов операции:

1) захватывание матки в области дна абортцангами и поднятие ее вверх;

2) освобождение мочеточника и отсепаровка мочевого пузыря от свода влагалища;

3) перевязка и пересечение круглых, воронкотазовых и крестцово-маточных связок;

4) перевязка маточных артерий и освобождение мочеточника от клетчатки параметрия, после чего мочеточник остается на месте;

5) отделение матки вместе с придатками, связками, клетчаткой параметрияи освобождение сводов влагалища без вскрытия влагалищной трубки;

6) удаление лимфатических узлов, особенно в местах разветвления тазовых сосудов;

7) погружение матки с содержимым в полость малого таза, сшивание брюшины над сосудами, мочеточниками, маткой;

8) зашивание передней брюшной стенки;

9) удаление операционного материала через влагалище.

Описанную операцию, заключающуюся в удалении матки, пораженной раковой опухолью, с мннимальнон опасностью инфицирования раковыми клетками брюшной полости, а также

удалении регионарных лимфатических сосудов, узлов и клетчатки малого таза, называют расширенной экстирпацией матки, или операцией Вертгейма, хотя в настоящее время последнюю не всегда выполняют в классическом варианте.

Техника, принципы и этапы расширенной экстирпации матки (рис. 17.1). Влагалище обрабатывают раствором фурацилина, а затем этиловым спиртом. В него вводят сухой марлевый тампон, который извлекают во время операции перед отсечением матки. Мочевой пузырь катетеризируют, оставляя катетер на весь период оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде на 5—7 дней до полного восстановления тонуса мочевого пузыря. Оптимальной следует считать срединную лапаротомию, учитывая необходимость широкого доступа и создания условий для полноценной ревизии брюшной полости. Однако следует отметить, что некоторые хирурги более склонны к чревосечениям поперечным разрезом, в частности по Черни, с пересечением прямых мышц живота.

Изоляцию подкожной жировой клетчатки с целью защиты ее от инфицирования при операции можно проводить по-разному: подшивать края брюшины к простыням, покрывающим кожу, с захватом края кожного разреза или фиксировать брюшину к простыням, покрывающим рану, зажимами типа Микулича или Кохера.

При расширенной экстирпации матки пользуются самодержащимися ранорасширителями, с помощью которых можно широко раскрывать операционное поле. Затем смещают кишечные петли и сальник в верхние отделы брюшной полости, прикрывая их пеленкой или салфетками, увлажненными изотоническим раствором хлорида натрия. После этого тщательно оценивают операционную ситуацию: осматривают внутренние половые органы, производят пальпацию связочного аппарата матки, придатков, параметрия, а также стенок малого таза , мочевого пузыря, прямой кишки. Затем фиксируют матку с помощью длинных зажимов Кохера, накладывая их на широкие связки параллельно ребру матки с захватом круглых связок, собственных связок яичника и маточных труб. Концы зажимов не следует накладывать ниже внутреннего зева. Дл я широкого вскрытия параметрия створчатым зажимом захватывают ампулярный отдел маточной трубы и яичник и приподнимают придатки вверх. При этом натягивается воронкотазовая связка, на которую накладывают зажим Микулича или Кохера. На этом этапе операции необходимо быть осторожным, чтобы не захватить в зажим мочеточник, проходящий чаще всего под воронкотазовой связкой на заднем листке широкой маточной связки. На круглую связку матки накладывают зажим Микулича в средней ее трети, отступя 2—3 см от внутреннего отверстия пахового канала, после чего указанные связки пересекают и лигируют кетгутовыми швами с прошиванием листков брюшины широкой связки у основания пересеченных связок. Аналогично пересекают связки с другой стороны. Широкую связку необходимо рассекать почти до ребра матки и расслаивать ее листки с помощью замкнутых бранш ножниц или пальцами таким образом, чтобы были отчетливо видны передний и задний листки широкой маточной связки.

Затем приступают к вскрытию пузырно-маточной складки, для чего матку отводят кзади и вверх, обнажа я пузырно-маточное углубление. Круглые связки матки отводят в стороны, растягивая переходную складку. Ножницами продолжают разрезы переднего листка широкой маточной связки между круглыми связками по переходной складке, предварительно тоннелируя предпузырную клетчатку замкнутыми ножницами, вогнутостью направленными в сторону матки в поперечном направлении. После рассечения пузырно-маточной складки острым путем отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, стремясь сделать это ближе к стенке мочевого пузыря. Дл я обнажения подвздошных сосудов и удаления лимфатических узлов необходимо широко раскрыть параметрий. Для этого тупферами или лучше пальцами, введенными между листками широкой маточной связки, последние раздвигаются по направлению к стенкам таз а и основанию маточной связки. Раскрыть параметрий надо настолько, чтобы было видно место деления общей подвздошной артерии.

Для удобства в параметрий вводят зеркала. Матку оттягивают в сторону, противоположную обнаженному параметрию.

Острым путем удаляют рыхлую клетчатку у основания широкой связки в направлении кпереди к переднебоковым отделам нижней поверхности мочевого пузыря и запирательной ямке.

Следующий этап операции — удаление тазовой клетчатки с наружной подвздошной артерии. Дл я удаления лимфатических узлов и сосудов с наружной подвздошной артерии пинцетом поднимают фасцию, покрывающую наружную поверхность артерии, и рассекают ее в продольном направлении по всей длине (обязательно по направлению сверху вниз, иначе нарушается целость мелких сосудов, снабжающих фасцию, и начинается кровотечение). Затем внутренний пласт фасции отделяют от артерии с помощью замкнутых ножниц, причем надо удалить фасциальный покров не менее чем собщей подвздошной и наружной подвздошной артерий до места вхождения последней под паховую связку.

Затем удаляют фасциальный покров с одноименной вены, проходящей под наружной подвздошной артерией. Необходимо помнить, что наружная подвздошная вена довольно тонкостенная и травма ее сопровождается обильным кровотечением, остановка которого представляет определенные трудности. Отсепаровка клетчатки, покрывающей наружную подвздошную вену, при соблюдении осторожности и попадании в «слой» происходит

легко. Клетчатку с лимфатическими сосудами и узлами с наружной подвздошной вены так же, как и с наружной подвздошной артерии, необходимо удалять до запирательной ямки, причем в едином блоке с клетчаткой боковой стенки таза . Удаление указанного блока осуществляют по направлению к запирательной ямке.

На этом этапе операции также необходимо соблюдать особую осторожность из-за возможности ранения находящегося здесь запирательного нерва. Последний представляет собой тонкий белесоватый шнур шириной до 0,2 см, прикосновение к которому вызывает подергивание ноги. Повреждение запирательного нерва вызывает выраженные двигательные расстройства в нижней конечности. Отсепаровку клетчатки от внутренней подвздошной вены следует проводить с особой осторожностью, не повреждая целость ее стенки, так как вена располагается непосредственно на стенке таза, что не дает возможности лигирования, а также прошивания сосуда.

Следующим этапом является выделение мочеточника в нижней его трети. Он располагается ниже терминальной линии, проходит под воронкотазовой связкой, у основания заднего листка широкой маточной связки, затем, отделяясь от последнего, направляется к шейке матки, не доходя до нее на 2—2,5 см.

Далее мочеточник перекрещивается с маточными сосудами, располагаясь под ними и проходя под связку Маккенродта, так называемую переднюю стенку канала мочеточника, впадает в мочевой пузырь. Отделение мочеточника от окружающей клетчатки целесообразно начинать с того места, где он отходит от широкой маточной связки. Для этого зажимом приподнимают задний листок широкой маточной связки, матку отводят в противоположную сторону, ножницами осторожно надсекают тонкую фасцию, фиксирующую мочеточник к заднему листку широкой маточной связки, и отделяют последний при помощи ножниц с сомкнутыми браншами, проведенных между мочеточником и листком связки параллельно ходу мочеточника. На этом этапе мочеточник отсепаровывают до места пересечения его с маточными сосудами.

Обнажают область внутренней подвздошной артерии с отходящей от нее маточной артерией.

Маточную артерию перевязывают при помощи иглы Дешана (левая игла для перевязки

левой маточной артерии, правая—дл я правой) . Подводят шелковую или капроновую лигатуру. После выведения нити и рассечения ее на две части приступают непосредственно к перевязке маточной артерии. Одну лигатуру подводят ближе к внутренней подвздошной артерии у места отхождения маточной артерии, а другую располагают на 1 см от первой, после чего маточную артерию пересекают, лигатуры срезают.

Затем продолжают выделение мочеточника до места впадения его в мочевой пузырь. От места пересечения его с маточными сосудами мочеточник вступает в тоннель, образованный сверху связкой Макенродта, которая обильно васкуляризована и требует перевязки в обязательном порядке. Дл я этого после дополнительной отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки и влагалища путем постепенного тоннелирования подводят зажимы Микулича между верхним слоем макенродтовой связки и мочеточником.

Связку рассекают между двумя зажимами и накладывают лигатуры. Таким образом, мочевой пузырь и мочеточник оказываются отсепарованными от матки и практически ничем не связанными с ней. Необходимо отметить, что глубина отсепаровки мочевого пузыря зависит от конкретных условий, но не менее 3 см.

После окончания указанных этапов операции приступают к отделению прямой кишки. Матку оттягивают кпереди и кверху, в результате чего натягивается брюшина прямокишечно-маточного углубления. Ножницами рассекают брюшину по пограничной линии перехода ее с задней стенки матки на прямую кишку.

Одновременно соединяются оба разреза заднего листка широкой маточной связки. Переднюю стенку прямой кишки пальцем отслаивают от влагалища. После полного отделения прямой кишки накладывают зажимы на крестцово-маточные связки. Крестцово-маточные связки необходимо отсекать и перевязывать по возможности ближе к их основанию.

После отсечения крестцово-маточных связок матку отводят в сторону и вверх, мочеточник смещают в противоположную сторону. При этом становится хорошо доступной боковая тазово-влагалищная и часть тазово-шеечной связки, которые пересекают между зажимами максимально у стенок таза, одновременно удаляя клетчатку до обнажения влагалищных и нижних сосудов мочевого пузыря.

Таким образом, достигается практически полное освобождение параметрия от клетчатки с оставлением сосудов, лежащих на мышцах тазового дна. На этом этапе операции матка с окружающими тканями отделена от боковых стенок таз а и соединяется с последними лишь посредством боковых клетчаточных перемычек. Затем приступают к отсечению влагалища.

Для этого удаляют предварительно введенный во влагалище тампон, накладывают зажим Вертгейма на границе верхней и средней трети влагалища, ниже которых накладывают два зажима Микулича на боковые стенки влагалища для предупреждения кровотечения и выскальзывания культи. Влагалище отсекают ниже зажима Вертгейма. Во влагалищную трубку вводят тампон, смоченный этиловым спиртом. Культю влагалища обрабатывают спиртовым раствором йода.

После этого осуществляют гемостаз культи влагалища отдельными кетгутовыми швами. К задней стенке влагалища фиксируют брюшину, покрывающую прямокишечно-маточное углубление, к передней стенке влагалища — брюшину пузырно-маточной складки.

Перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым швом с погружением культей связок и культи влагалища экстраперитонеально за счет листков широкой маточной связки и брю-

шины пузырно-маточной складки. Этот способ перитонизации, предложенный И. Л. Брауде, обеспечивает надежный бестампонный дренаж. При этом параметрий свободно сообщается с влагалищной трубкой, через которую происходит отток раневого отделяемого.

Выше описана методика проведения расширенной экстирпации матки, наиболее часто применяемая в настоящее время. Считаем необходимым ознакомить читателя и с другими видами операции, а также с модификациями, касающимися отдельных этапов расширенной экстирпации матки с удалением регионарных тазовых лимфатических узлов, отмечая особенности техники выполнения операции, их достоинства и недостатки.

Операция Бруншвига. Автор, проводя расширенную экстирпацию матки с удалением тазовых лимфатических узлов, отдавал предпочтение отсепаровке разных пластов клетчатки в малом тазе тупым путем преимущественно пальцами или диссектором, считая, что при таком способе возможно более радикальное удаление не только клетчатки, лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов.

Отличительной чертой операции Бруншвиг а является то, что он предлагает во всех случаях пересекать подчревную (внутреннюю подвздошную) артерию. Отсепаровку тканей так же, как и при других модификациях, производят по направлению вниз и медиально к клетчатке широкой маточной связки и мышечнофасциальным образованиям дна таза. Затем отыскивают мочеточник и освобождают его от клетчатки с латеральной стороны.

Мочеточник никогда полностью не очищают от клетчатки во избежание образования свища.

Это самый важный момент данной операции, так как у шейки матки, пораженной раком, может остаться клетчатка, покрывающа я мочеточник. После мобилизации отсекают половину или дажевлагалищной трубки. Автор не рекомендует производить перитонизацию, ограничиваясь по существу только дренированием малого таз а марлевыми полосками и резиновыми трубками.