Прямокишечно-влагалищные свищи

Категория: Гинекология

14 .2

Прямокишечно-влагалищные-свищи разделяются:

1) по этиологии — врожденные и приобретенные (травматические, воспалительно-инфекционные, онкологические, лучевые) ;

2) по локализации наружного свищевого отверстия во влагалище и в области наружных половых органов —в нижней, средней и верхней трети влагалища, прямокишечно-промежностные, прямокишечно-вестибулярные;

3) по отношению к сфинктеру прямой кишки — интрасфинктерные, чрессфинктерные, экстрасфинктерные;

4) по степени сложности:

I степени — прямой свищевой ход без выраженных Рубцовых изменений с диаметром отверстия в прямой кишке менее 0,5 см и в отсутствие недостаточности

сфинктера прямой кишки;

II степени — прямой, извитый или разветвленный свищевой ход с выраженным Рубцовым процессом, диаметром свищевого отверстия 0,5—2,5 см; отмечается недостаточность сфинктера прямой кишки;

III степени — прямой или разветвленный свищевой ход с наличием гнойных полостей и затеков, выраженными Рубцовыми изменениями, диаметром более 2,5 см и недостаточностью сфинктера прямой кишки;

IV степени— свищи в верхней трети влагалища, открывающиеся в верхней трети прямой или в сигмовидной кишке.

Акушеры-гинекологи имеют дело, как правило, с приобретенными травматическими прямокишечно-влагалищными свищами, локализующимися в области промежности, преддверии влагалища, нижней и средней трети его (I—I I степень сложности).

Распознавание прямокишечно-влагалищных свищей не представляет особых трудностей. Больные жалуются в основном на непроизвольное выделение из влагалища газов, гноя, кишечного содержимого.

У 70—80 % женщин свищевой ход открывается в преддверии или нижней трети влагалища.

Осмотр наружных половых органов, влагалища в зеркалах, пальпация, зондирование свищевого хода со стороны влагалища, ректальное исследование позволяют выявить свищ или разрыв промежности III степени. Осмотр и пальпация места повреждения дают возможность определить локализацию и размеры дефекта, состояние тканей на границе со свищевым отверстием или в области разрыва промежности III степени, а также установить сопутствующую патологию. При гинекологическом осмотре во влагалище обнаруживают свищевое отверстие различного диаметра с ярко-красной каймой, которая представляет собой выпячивающуюся слизистую оболочку прямой кишки. Часто прямокишечно-влагалищные свищи сочетаются с кольпитом, рубцовой деформацией шейки матки, эндоцервицитом, эктропионом. При зондировании свищевого отверстия определяют направление и уровень свищевого хода, оценивают его отношение к сфинктеру прямой кишки.

На основании результатов ректального пальцевого исследования уточняют локализацию и размер свища, судят о степени подвижности передней стенки кишки, тонусе анального жома, а также степени замещения его рубцовой тканью. При пальцевом исследовании прямой кишки в большинстве случаев свищевое отверстие на передней стенке кишки выявляется в виде воронки, окруженной Рубцовыми тканями.

Трудности в диагностике свищей возникают при точечных их размерах или расположении в верхней трети влагалища. В таких ситуациях помогает клизма с красителями (индигокармин, метиленовый синий) . По окрашиванию тампона, предварительно введенного во влагалище, по инъецированию тканей красителями можно судить о наличии и расположении свища.

Большое значение в диагностике прямокишечнсвлагалищных свищей, особенно неакушерской этиологии, имеет ректороманоскопия. Она позволяет обнаружить не только анатомо топографические особенности свища, но и сопутствующую патологию, которая может быть причиной его образования (заболевания толстого кишечника). Одним из условий выполнения этого исследования служит отсутствие стриктуры анального отверстия или прямой кишки. При необходимости проводят фистулографию, при которой выявляют характер свищевого хода, наличие гнойных полостей, уровень сообщения свища с прямой кишкой. Кроме того, можно использовать также ирригоскопию и фиброколоноскопию (по показаниям).

Прямокишечно-влагалищные свищи подлежат хирургическому лечению. Лишь иногда наблюдается самопроизвольное заживление свищей- небольшого диаметра. Оперативное вмешательство возможно только после исчезновения некротических изменений и стихания воспалительных явлений в области свища, или травмы промежности. Успех операции во многом зависит от тщательности предоперационной подготовки, правильного выбора метода и рационального ведения больных в послеоперационном периоде.

Техника операции

При расположении свища в нижней трети, преддверии влагалища, на промежности и недостаточности сфинктера заднего прохода, а также при прохождении свищевого хода через последний рассекают стенку прямой кишки, сфинктер и промежность, начиная от свищевого отверстия. Рассечение выполняют по желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище наружу через задний проход.

Влагалище и прямую кишку выделяют из рубцов острым путем до тех пор, пока они не получат полную подвижность, что необходимо для соединения краев дефекта в кишке без натяжения.

Надо выделить из рубцов и разошедшиеся концы анального жома. Затем рану послойно зашивают так же, как при разрыве промежности III степени.

Тактика оперативных вмешательств при наличии перемычки в области разрыва кишки с образованием прямокишечно-влагалищного свища следующая. Если перемычка 2 см и более, а свищ небольшого диаметра, то перемычку надо сохранять, так как рассечение ее в случае плохого заживления ведет к увеличению дефекта в кишке.

При зашивании прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных в средней трети влагалища, их обнажают путем введения боковых подъемников и зеркала со стороны лона. Производят разрез стенки влагалища в области свища (он может быть продольным на 1—2 см выше и ниже свищевого отверстия с охватом его краев, Т- или Х-образным) . Затем расщепляют края рубца и отделяют стенки влагалища от стенки прямой кишки.

Здесь тоже надо держат ь лезвие скальпеля параллельно стенке влагалища, чтобы не нанести дополнительную травму кишке, которая при наличии свища часто истончена и воспалена. После разреза стенки влагалища перед расщеплением тканей края влагалищной раны и свищевого отверстия берут на нетравмирующие зажимы. Расщепление тканей производится до полной подвижности кишки. После того как стенка кишки станет достаточно подвижной, приступают к наложению двух рядов узловых швов на кишку (первый ряд без прокалывания слизистой оболочки прямой кишки). Лучше использовать синтетические нити на атравматических иглах.

Затем на стенку влагалища накладывают отдельные узловые кетгутовые швы.

При недостаточности сфинктера заднего прохода дополнительно осуществляют сфинктеролеваторопластику.

В некоторых случаях при дефекте в кишке, граничащем со сфинктером заднего прохода, мобилизация краев свища со стороны влагалища затруднена, поэтому его зашивают со стороны

прямой кишки. Хорошие результаты дает операция низведения слизистой оболочки прямой кишки. По передней полуокружности заднего прохода производят разрез. Расщепление тканей продолжают в подслизистом слое прямой кишки с пересечением свищевого хода до достижения достаточной подвижности лоскута.

Со стороны влагалища выделяют свищевой ход, экономно иссекают рубцово-измененные ткани.

Дефект стенки влагалища зашивают со стороны влагалища 2 рядами узловатых кетгутовых швов.

Мобилизованную слизистую оболочку прямой кишки со свищевым отверстием низводят за пределы заднего прохода.

Участок слизистой оболочки со свищевым отверстием отсекают и узловыми кетгутовыми швами подшивают слизистую к коже заднепроходного отверстия.