Старые разрывы промежности 3 степени

Категория: Гинекология

14 .2

Старые разрывы промежности III степени бывают неполные (нарушается целость сфинктера прямой кишки, сама кишка остается неповрежденной) и полные (помимо разрыва сфинктера прямой кишки, имеется линейный разрыв передней стенки прямой кишки или разрыв передней стенки прямой кишки с формированием свища) . В последних случаях в области разрыва передней стенки прямой кишки определяется перемычка, которая отделяет вход в кишку от расположенного выше свища. Старые разрывы промежности III степени значительно отличаются от свежих. Они характеризуются образованием на месте травмы рубца, включающего разошедшиеся в сторону и ушедшие вглубь концы разорванного анального жома . Промежность полностью разрушена. Передняя стенка прямой кишки в месте разрыва переходит в рубец, в котором срастаются края задней стенки влагалища и кишки. При этом иногда отмечается выпячивание или выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Под влиянием раздражающего действия кишечного содержимого, а также грубых анатомических нарушений наружных половых органов, приводящих к зиянию половой щели, кожные покровы и слизистая оболочка влагалища обычно воспалены.

Типичными методами операций старого разрыва промежности являются расщепление или иссечение рубца. Освежение краев тканей в области старого разрыва промежности III степени методом расщепления является наиболее щадящим и в случае неудачи не приводит к увеличению дефекта тканей.

Операционные доступы могут быть различными: влагалищный, прямокишечный. Следует избрать такой доступ, который обеспечивает максимально благоприятные условия для мобилизации краев раны и наложения швов.

Старые разрывы промежности III степени ликвидируют влагалищным доступом. При неполных разрывах промежности III степени операция заключается в мобилизации стенки влагалища, выделении леваторов, краев анального жома и последовательном восстановлении этих анатомических образований.

При полном разрыве промежности III степени операцию выполняют следующим образом. Больную кладут на операционный стол в положении для влагалищной операции. Операционное поле обнажают введением боковых подъемников и подъемника со стороны лона. После этого становится доступен верхний угол раны. Нетравмирующими зажимами берут стенку влагалища, отступя 0,5 см от края рубца в верхнем углу раны и по боковым поверхностям ее. Острым скальпелем рассекают рубцовую ткань.

Острие скальпеля следует располагать параллельно стенке влагалища, чтобы не поранить прямую кишку. После рассечения рубца и иссечения наиболее грубых его краев стенку влагалища отсепаровывают от стенки прямой кишки до достижения полной ее подвижности. После этого на стенку прямой кишки, начиная с верхнего угла раны, накладывают швы. Стенку прямой кишки восстанавливают двумя рядами отдельных узловых швов.

Для наложения швов пользуются капроновыми, шелковыми или синтетическими нитями.

Наибольшее распространение получили последние (полиэстер, дексон, полиолефин, полиамид) на атравматических иглах. Они причиняют наименьшие разрушения в прокольном канале, не разбухают, гибки, обладают достаточной растяжимостью и не поддерживают воспалительный процесс в ране. Прямую кишку зашивают в направлении от верхнего угла раны до нижнего ее края. Первый ряд швов подслизисто-мышечный, второй — мышечно-мышечный. Этот ряд швов перекрывает первый, в результате чего при завязывании лигатур тот оказывается погруженным внутрь. Швы можно накладывать тонкими синтетическими нитями таким образом, что вкол и выкол производят со стороны кишки. Узел завязывают со стороны кишки, и срезанные концы нитей свисают в просвет кишки. Можно, не прокалывая слизистую оболочку кишки, наложить швы со стороны промежности и коротко обрезать нити.

После того как на кишку наложены швы, необходимо сменить перчатки и инструмент, обработать края раны и сменить операционное белье, окружающее рану.

После ушивания кишки наиболее ответственным является соединение волокон сфинктера анального отверстия. Дл я этого круто изогнутой маленькой иглой с крепкой нитью захватывают сфинктер с обеих сторон и сшивают. После первого шва, когда волокна соединены, накладывают еще 1—2 шва. Затем приступают к восстановлению целости промежности. Отыскивают ножки леватора. Дл я этого боковым крючком сильно отводят в сторону края раны и захватывают брюшко мышцы круто изогнутой иглой с крепкой нитью (лучше всего хромированным кетгутом).

Достаточно наложить на леваторы три нити. Нити не завязываются. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла. Шов доводят до области задней спайки. После этого затягивают нити на леваторах и накладывают швы на поверхностные мышцы промежности (тонкий хромированный кетгут) . На промежность накладывают внутрикожный кетгутовый шов.