Эндоскопическая хирургия внутренних половых органов

Категория: Гинекология

14 .2

Эндоскопическая хирургия внутренних половых органов

Благодаря успехам общей эндоскопии, совершенству современных лапаро- и гистероскопов стало возможным выполнение многих гинекологических лечебных манипуляций и операций без чревосечения.

Дл я хирургической лапароскопии необходима оптическая система, лучше с троакаром диаметром 11 мм, позволяющим производить фотографирование и телесъемку. Дл я пневмоперитонеума применяют углекислый газ, подачу которого контролируют автоматически с помощью электронной установки, что позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций подачей 4,5 л газа в минуту.

Необходимыми компонентами для выполнения хирургических манипуляций при лапароскопии являются инструменты для остановки кровотечения и специальный набор хирургических инструментов для лапароскопии (рис. 7.4) . Подготовка больной к хирургической лапароскопии така я же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку оно позволяет мобилизовать и рассмотреть тазовые органы, провести диагностические и лечебные манипуляции.

Набор инстументов для хирургической лапароскопии: троакары, манипуляторы, щипцы для бопсии и удаления миоматозных узлов и кист яичников, приспособления для наложения швов во время лапароскопии, коагуляторы

Типичными лапароскопическими процедурами являются разделение спаек в малом тазе и пункция овулирующего фолликула с целью аспирации фолликулярной жидкости и яйцеклетки при

необходимости экстракорпорального оплодотворения. Кроме того,

производят биопсию половых желез, пункционную биопсию и энуклеацию кист яичников, частичную резекцию или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах в маточных трубах выполняют сальпинголизис, фимбриопластику, сальпингостомию, удаление плодного яйца при трубной беременности, стерилизацию, консервативную миомэктомию при небольших подбрюшинных миомах, коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию яичников при эндометриоидных кистах.

На органах брюшной полости могут производиться разделение спаек между петлями кишечника, аппендэктомия. Основные варианты операций представлены на рис. 7.5—7.9.

Особую роль лапароскопия играет в диагностике и лечении бесплодия. В тех случаях, когда хирург обнаруживает доброкачественную опухоль или опухолевидное образование, эндометриоз в начальных стадиях заболевания, имеется возможность выполнить традиционные оперативные вмешательства путем лапароскопии.

Оперативное лечение при лапароскопии имеет ряд недостатков: не обеспечивается полная абластичность, невозможно во всех случаях удалить капсулу кистозного образования (которое может оказаться кистомой яичника) . При необходимости проведения обширных коагуляций, с целью остановки кровотечения, выжигания мелких миоматозных узлов, ликвидации очагов эндометриоза и эндометриоидных кист лучше выполнить лапаротомию, которая дает возможность более полноценно произвести удаление этих образований.

Мы придаем особое значение лапароскопии как процедуре контроля эффективности лечения эндометриоза и трубного бесплодия. Нами разработана методика лапароскопии, выполняемой в первые 4—5 сут после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Она позволяет практически без анестезии производить осмотр тазовых органов в динамике послеоперационного периода, контролировать проходимость маточных труб, состояние швов, по показаниям проводить санацию и разделение спаек. С этой целью после реконструктивной операции в брюшной полости оставляют две двухпросветные дренажные силиконовые трубки диаметром 6 мм и длиной 11 см.

Рекомендуется располагать дренажную трубку со стороны оперируемого органа для наилучшей визуализации при лапароскопии. В 1-е сутки указанные трубки являются пассивными или активными дренажами для эвакуации жидкости из брюшной полости. На 4—5-е сутки после операции производят контрольную лапароскопию. При этом перекрывают одну из трубок, а через другую (после укорочения и специальной обработке изнутри и снаружи) создают пневмоперитонеум углекислым газом. Дл я обычной диагностической лапароскопии достаточно ввести в брюшную полость около 1,5—2 л газа.

В просвет широкой (12 мм) дренажной трубки вводят оптическую систему, через более узкую дренажную трубку вводят манипулятор. Следует обратить внимание на состояние брюшины малого таза, количество и характер экссудата в брюшной полости, состояние тканей оперированного органа (наличие гиперемии, отека, налетов, расположение швов).

По показаниям можно проверить проходимость труб раствором индигокармина, введенного в матку через специальную канюлю или катетером Фолея. Образовавшиеся свежие спайки разделяют и коагулируют. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия или 0,01 % раствором хлоргексидина.

Проведение контрольной лапароскопии мы считаем важным, поскольку она позволяет не только уточнить состояние оперированных органов, особенности репаративных процессов, но и своевременно установить наличие осложнений и устранить их.

Простота и легкость выполнения контрольной лапароскопии, минимальная опасность осложнений, отсутствие необходимости в глубокой и длительной анестезии позволяют считать эти манипуляции методом выбора.