Эмболизация сосудов таза

Категория: Гинекология

14 .2

В практической медицине нередки ситуации, когда применение обычных методов остановки кровотечений невозможно или сопряжено с проведением сложных операций, порой представляющих риск для жизни больного. Все известные хирургические методы предполагают воздействие на сосуд извне (перевязка, электрокоагуляция, иссечение кровоточащего участка или даже удаление целого органа) . Однако они не всегда выполнимы при тяжелом состоянии больной. Новым направлением в хирургии является внутрисосудистое перекрытие русла кровоточащего сосуда с помощью искусственных частиц — эмболов.

Одновременно с решением клинических задач постоянно шел поиск оптимального окклюзирующего материала. Основное требование к ним — это «медицинская чистота», отсутствие низкомолекулярных примесей, способных оказать на организм вредное воздействие. Кроме того, материал должен быть биосовместим, т. е. вызывать минимальную воспалительную реакцию, не оказывать общего токсического, канцерогенного, аллергизирующего действия и обладать высокой устойчивостью к воздействию внутренней среды живого организма.

С этих позиций весьма удачными оказались эмболы из гидрогеля или точнее поли-2-гидроксиэтилметакрилата, созданные совместно сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского, Института макромолекулярной химии и Института химической физики.

Эмболы, как правило, представляют собой шарики диаметром от 0,05 до 1,5 мм или цилиндры разной толщины (0,5—4 мм) и длины (рис. 7.3) . Они имеют губчатую структуру. Поры в них занимают около 50—60 % по объему, причем величину и форму пор можно регулировать.

Установлено, что лечебная эмболизация в 1-е сутки вызывает гиперкоагуляционную реакцию, т. е. резко усиливает свертываемость крови. Сразу после введения эмболов повышается агрегация тромбоцитов, затем активируются и другие гемостатические факторы. Гиперкоагуляция возрастает до 3—5-х суток, затем ослабевает и нормализуется к 10—15-м суткам после эмболизации. Существенно, что активация тромбообразующих факторов наблюдается даже у больных с тяжелыми гипокоагуляционными нарушениями, у которых кровотечения носят угрожающий характер.

Введенные в сосуд эмболы набухают и тем самым обеспечивают стойкий закупоривающий эффект. Несмотря на плотное прилегание набухающих эмболов к стенке сосуда, они не оказывают на него раздражающего и повреждающего действия. Параллельно с гиперкоагуляционной реакцией происходит адсорбция белков крови на поверхности эмбола, что усиливает процесс местного тромбообразования. Со временем тромб прорастает соединительной тканью, проникающей также в поры эмбола. В результате, что крайне важно, исключаются восстановление проходимости эмболизированного сосуда и повторные кровотечения.

Новое поколение рентгеноконтрастных эмболов дает возможность наблюдения за динамикой их движения. Кроме того, рентгеноконтрастные эмболы с йодидом серебра обладают еще антимикробным действием, что исключает возможность местного инфицирования тканей вокруг эмболов. Эмболизация применяется с целью как остановки кровотечения, так и профилактики массивных кровопотерь у больных группы высокого риска возникновения кровотечений.

Показаниями к эмболизации в акушерстве и гинекологии являются ангиодисплазии таза и ангиомы в сочетании с любой генитальной патологией, требующей оперативного вмешательства: -опухоли матки и придатков, аномалии развития, генитальные свищи, забрюшинные опухоли таз а больших размеров, беременность и роды при наличии выраженных нарушений развития сосудистого русла бассейна малого таза , варикозного расширения вен таза, а также массивные коагулопатические маточные кровотечения, сопровождающиеся ДВС-синдромом, вызванные акушерской ситуацией или заболеванием крови (болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда и т. д.) , когда в связи с общим тяжелым состоянием больных обычное оперативное вмешательство крайне опасно или невозможно.

Применяются два вида эмболизации: закрытый селективный и открытый интраоперационный. Эти методы не конкурируют друг с другом, применяются каждый по своим показаниям, а иногда сочетаются при лечении одной больной.

При закрытом селективном методе эмболизацию проводят в специальной рентгеновской операционной, снабженной электронно-оптическим преобразователем с телевизионным устройством.

Выполняют ее с помощью катетера, введенного под местным обезболиванием в сосудистую систему через бедренную артерию.

После внутривенного введения верографина выполняют ангиографию, чтобы определить характер поражения сосудов и локализацию источника кровотечения, а также уточнить положение катетера в просвете сосуда. Затем через катетер вводят эмболы (30—40 на процедуру), взвешенные в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия до полной окклюзии сосуда. Завершают эмболизацию контрольной ангиографией, уточняя локализацию конгломерата эмболов и эффект их воздействия.

При открытой (интраоперационной) эмболизации, применяемой при ангиодисплазиях таза и забрюшинных опухолях, эмболы вводят через специальный шприц в обнаженный при операции приводящий (по отношению к ангиоме) магистральный сосуд.