Основной задачей эксперта при исследовании трупа скоропостижно умершего человека является установление причины смерти, а при подозрении на насильственную смерть — подтверждение этого подозрения или исключение его. Так как в абсолютном большинстве случаев причиной скоропостижной смерти взрослых являются заболевания сердечнососудистой системы, на вскрытии особое внимание следует обратить на исследование сердца и сосудов. 

 

     Установление гипертрофии сердца базируется на его измерении и взвешивании, а также гистологическом исследовании. После осмотра полости перикарда производят необходимые измерения сердца — определяют его длину, ширину, высоту и окружность (на уровне венечной борозды). При начальной стадии гипертрофии особо ценные сведения может дать результат измерения именно окружности сердца. Рекомендуется проводить раздельное взвешивание разных частей сердца (жира, сосудов и клапанов; перегородки желудочков; обоих предсердий с их перегородкой; правого желудочка; левого желудочка). Это дает возможность вычислить желудочковый индекс, т. е. процентное соотношение массы стенок правого и левого желудочков. У практически здоровых взрослых людей масса правого желудочка сердца составляет 26 %, а левого — 59 % от массы всего сердца. При гипертонической болезни увеличивается не только абсолютная, но и относительная масса левого желудочка. Хотя метод раздельного взвешивания предложен более 100 лет тому назад и ценность его подтверждена многими исследователями, он до сих пор не внедрен в повседневную экспертную практику. 

 

     Вскрытие венечных артерий сердца может производиться либо путем их поперечного, либо путем продольного рассечения. При поиске тромба, при уточнении степени сужения просвета сосуда атеросклеротическими бляшками более желателен метод поперечных сечений. Для этого по ходу венечных артерий сердца и их основных ветвей производятся поперечные разрезы с промежутками в 0,5 см. 

 

     Н. М. Дементьева (1974) предлагает проводить эти разрезы до вскрытия полостей сердца, ибо только при таком методе вскрытия можно выявить степень развития и распространения патологического процесса во всей артериальной системе сердца и более точно определить органические осложнения атеросклероза. 

 

    Затем следует произвести продольное вскрытие сосудов для оценки степени атеросклеротических поражений всей системы венечных артерий. При этом для регистрации выявленных изменений можно воспользоваться планиметрической методикой, предложенной Г. Г. Автандиловым (1960). 

 

    После вскрытия камер сердца, которое обычно проводится «по току крови», исследования их содержимого, клапанов и мышечной ткани сердца необходимо взять материал для гистологического исследования. Обязательно изымаются кусочки передней и задней стенок левого желудочка ближе к верхушке (места, где наиболее часто возникает инфаркт миокарда) и межжелудочковой перегородки. Желательно, чтобы в кусочки попали и венечные артерии.  При подозрении на ревматизм, а также при тромбозе венечных артерий это требование является обязательным. Кроме кусочков сердца, для гистологического исследования обязательно берутся кусочки головного мозга, почки, печени и легких, а при необходимости — и другие органы. Обычная микроскопия должна быть дополнена фазово-контрастной и поляризационной. 

 

    В абсолютном большинстве случаев макро-и микроскопические исследования позволяют эксперту установить диагноз, причину и генез смерти. Однако встречаются случаи, когда найти патологические изменения, которые смогли бы объяснить причину смерти, не удается — на вскрытии устанавливается только картина быстрой смерти. Для выявления очагов ишемии миокарда в таких случаях рекомендуется проведение биохимических и спектральных исследований. В частности, установлено, что в зоне ишемии резко снижается концентрация калия и несколько повышается содержание натрия, изменяется содержание гликогена и глюкозы, а также аминокислот и некоторых ферментов. 

 

    Особенно чувствительны к недостатку кислорода фосфорилаза и сукцинатдегидрогеназа. Сопоставление результатов определения активности этих двух ферментов дает возможность не только обнаружить очаги острого ишемического повреждения миокарда, но и ориентировочно судить о их давности. 

 

    При отсутствии патологических изменений во внутренних органах или слабой их выраженности эксперт должен обязательно подумать об отравлении и взять материал для судебно-химического исследования на предмет обнаружения алкоголя и других ядов, не вызывающих заметных морфологических изменений в организме. При смерти от отравления алкоголем в крови и моче трупа обычно выявляется токсическая концентрация этилового спирта (4—5 °/оо и более). При меньшем содержании алкоголя приходится проводить дифференциальную диагностику между отравлением и скоропостижной смертью, когда алкоголь может играть лишь способствующую роль в развитии острой сердечной недостаточности. 

 

    Обычно при смерти от отравления алкоголем патологические изменения, особенно признаки атеросклероза, весьма скудны и их может не быть вовсе. Нередко при наружном исследовании на трупе умершего от отравления находят ссадины, кровоподтеки, а на одежде — загрязнения. У хронических алкоголиков нередко определяются выраженное ожирение сердца, жировая дистрофия печени. 

 

    Некоторую помощь в диагностике могут оказать био-и гистохимические методы исследования, а также определение микроэлементов в миокарде. При смерти от алкогольной интоксикации содержание калия и натрия в мышце сердца не изменяется; в то же время активность алкогольдегидрогеназы в печени значительно снижается. При слабо выраженных патологических изменениях в сердце и невысокой концентрации алкоголя в крови и моче (менее 3 °/оо) вопрос о причине смерти должен решаться индивидуально с учетом многих факторов. 

 

    В последние годы появились сообщения о том, что причиной скоропостижной смерти может быть алкогольная кардиомиопатия, клиническая картина которой впервые была описана Н. Vaquez (1921). На вскрытии обычно определяется несколько увеличенное дряблое сердце с большим количеством жира под эпикардом. Миокард на разрезе тусклый, глинистого вида, без видимых очаговых изменений. Атеросклеротические поражения в коронарных артериях и миокарде обычно отсутствуют или бывают слабо выраженными. Микроскопически определяется прогрессирующая атрофия мышечных волокон с постепенным замещением их жировой клетчаткой. 

 

    Значительно реже могут встретиться случаи отравления другими ядами. 

 

    Нередко на трупе скоропостижно умершего выявляются различные механические повреждения. Эти повреждения могут возникать во время бытовых конфликтов (ссора, драка), происшедших незадолго до смерти; случайно, во время работы; в атональном периоде; при производстве реанимационных мероприятий и при других обстоятельствах. 

 

    Как правило, речь идет о ссадинах и кровоподтеках, изредка — небольших ушибленных ранах. Обнаружив такие повреждения, эксперт должен определить механизм и время их образования, а также наличие или отсутствие причинной связи между ними и смертью. 

 

    Кроме того, эксперт должен помнить, что даже тяжелые морфологические изменения во внутренних органах, например выраженные признаки атеросклероза, могут быть только фоном, скрывающим истинную причину смерти, например отравление ядом, не вызывающим заметных морфологических изменений. 

 

    Поэтому судебно-медицинский эксперт, исследуя труп в случае скоропостижной смерти, должен постараться выявить данные катамнеза, получить сведения об обстоятельствах наступления смерти, применить все необходимые в каждом конкретном случае дополнительные специальные методы исследования (гистологический, судебно-химический, бактериологический, биохимический, ботанический, спектральный и др.). Достоверность вывода о причине смерти зависит не только от примененных методов исследования, но и от того, насколько объективно будут оценены результаты этих исследований. В сомнительных случаях вывод о причине смерти может быть только предположительным. 

 

    В тех случаях, когда при исследовании трупа будет установлена насильственная причина смерти, судебно-медицинский эксперт должен немедленно сообщить об этом органу дознания, направившему труп на вскрытие.  

Добавить комментарий

Имя (обязательное)

E-Mail (обязательное)

Подписаться на уведомления о новых комментариях

Отправить

Отменить