Интенсивная терапия при гинекологических заболеваниях

Категория: Гинекология

14 .2

Интенсивная терапия при гинекологических заболеваниях

Обязательным и очень важным компонентом ведения гинекологических больных до, во время и после операции является трансфузионно-инфузионная терапия.

При тяжелой интоксикации в предоперационном периоде (некроз миоматозного узла, гнойные образования в области придатков матки, пельвиоперитонит, перитонит) у больных с анемией, тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, сопровождающейся нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, при почечно-печеночной недостаточности, панкреатите, декомпенсированной форме диабета и др. необходима инфузионная терапия, основными направлениями которой являются:

1) восстановление объема циркулирующей крови;

2) дезинтоксикация;

3) нормализация кислотноосновного состояния и водно-электролитного баланса;

4) поддержание коллоидно-осмотического давления.

Для лечения интоксикации в предоперационном периоде предлагается следующая программа (на сутки) , включающая использование инфузионных сред с разнонаправленным действием: полиглюкин — 400,0; гемодез — 400,0; лактасол — 400,0; альбумин 5 % — 200,0. Объем инфузии определяют индивидуально под контролем пульса, артериального давления, центрального венозного давления (в среднем 1,2—2 л жидкости в сутки).

Длительность инфузионной терапии определяется тяжестью интоксикации, эффективностью терапии и сроками оперативного вмешательства. При длительной трансфузионно-инфузионной терапии показана пункция подключичной вены.

Пункцию подключичной вены проводят следующим образом: больная лежит на спине, под грудь подкладывают валик. Руки вытянуты вдоль туловища. Пальпаторно на поверхности I ребра определяют место перехода хряща в кость. Здесь по верхнему краю ребра производят пункцию иглой большого диаметра, длиной 5—7 см, надетой на шприц.

Поршень шприца следует несколько оттянуть, чтобы создать в нем отрицательное давление. Иглу направляют в сторону грудинного конца ключицы. Направление иглы должно быть внутрь и кзади.

После прокола вены через просвет иглы вводят полиэтиленовую струну, затем иглу удаляют и по струне вводят катетер на глубину 8—10 см. Катетер соединяют с иглой, а последнюю — с системой для переливания крови и других жидкостей. Во избежание тромбообразования катетер следует промывать гепарином 2 раза в день.

У женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией (декомпенсированный сахарный диабет, холецистопанкреатит, острая печеночная недостаточность и др.) инфузионная терапия до операции направлена на коррекцию метаболических нарушений и проводится по принципам лечения указанных выше заболеваний.

Перед операцией больным, у которых содержание гемоглобина ниже 80—90 г/л, гематокрит ниже 0,30 л/л , целесообразно производить вливание эритроцитной массы.

Терапевтический эффект наблюдается после переливания 150—200 мл. Количество и частота гемотрансфузий зависит от тяжести и длительности анемии. Обычно на курс лечения требуется 2—4 трансфузии.

Программу ликвидации операционной кровопотери составляют с учетом объема кровопотери и исходного состояния больной.

Во время больших травматических операций дозы, скорость, частота переливаний крови и ее компонентов индивидуальны.

Эффективность гемотрансфузий значительно повышается при проведении их после предварительной искусственной гемодилюции, восстановления центральной и периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена, создаваемых путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов.

При кровопотере до 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК) лечат следующим образом: применяют коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) в сочетании с кристаллоидами (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, дисоль, хлосоль, трисоль, ацесоль, лактосол) в соотношении 1:2 в количестве 130—160 % по отношению к кровопотере. Больным с кровопотерей более 20 % ОЦК необходимо переливать коллоиды в сочетании с кристаллоидами в соотношении 1:2 в количестве 160—180 %, а также компоненты крови в объеме 30—60 % по отношению к кровопотере.

Представленные схемы можно использовать у гинекологических больных с нормальными исходными показателями периферической крови и ОЦК- При наличии исходной анемии и гиповолемии объем инфузионно-трансфузионной терапии увеличивают, а показания к гемотрансфузии расширяют.

В случае массивной кровопотери и шока при продолжающемся кровотечении как с заместительной, так и с гемостатической целью показано переливание эритроцитной массы в дозе 150—500 мл, в отсутствие гемостатического эффекта — прямое переливание 300—400 мл крови. При кровопотере до 1000 мл переливание консервированной крови можно заменить введением 1500 мл кровезаменителей, восполняющих дефицит объема ОЦК и нормализующих артериальное давление. При больших кровопотерях (до 2000 мл) переливание 750 мл крови вполне компенсирует анемию, а введение 3000 мл кровезаменителей восстанавливает ОЦК и артериальное давление. При массивной кровопотере (3000—4000 мл) гемотрансфузия должна составлять 30—60 % объема крови, переливаемой в период выведения из шока. Количество вливаемой жидкости составляет 130—160 % объема кровопотери. При констатации постгеморрагической анемии в плановом порядке выполняют повторные гемотрансфузии консервированной крови или эритроцитной массы.

Основные задачи трансфузионной терапии в послеоперационном периоде:

1) поддержание необходимого ОЦК;

2) улучшение микроциркуляции;

3) нормализация кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса;

4) восстановление кислородно-транспортной функции крови.

Ориентировочной программой инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде является сочетанное применение коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1, препаратов и компонентов крови по показаниям.

Объем инфузий и выбор инфузионных сред зависит от объема оперативного вмешательства, возможности и количества жидкости, принимаемой внутрь, степени гиповолемии, анемии, гипопротеинемии, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии. Средний объем инфузионно-трансфузионной терапии у гинекологических больных в послеоперационном периоде 1000— 1500 мл, продолжительность инфузионно-трансфузионной терапии 2—3 сут.

Непреложным правилом коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде является тщательный лабораторный контроль. Необходимы динамическая клинико-лабораторная оценка состояния больной и в соответствии с этим коррекция плана лечения. Дл я коррекции белковых нарушений применяют нативную концентрированную плазму по 50—100 мл или протеин по 250 мл ежедневно.

При анемиях различной этиологии рекомендуется переливание 125—500 мл эритроцитной массы в зависимости от степени анемии. При необходимЬсти трансфузия может быть повторена в последующие 2—6 дней.

Обязательно исследование обмена железа, а при дефиците его дополнительное назначение соответствующих препаратов как внутрь, так и парентерально.

Необходимо иметь в виду, что наибольшими преимуществами обладают отмытые нативные эритроциты и отмытая размороженная эритроцитная взвесь, так как в них отсутствуют или содержатся в минимальном количестве сенсибилизирующие факторы (белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты и др.), продукты распада и вазоактивные вещества, плазменные факторы гемокоагуляции. Применение этих видов эритроцитной массы является оптимальным при гемотерапии больных с повышенной реактивностью и сенсибилизацией, наличием антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Выполнение операций или каких-либо диагностических манипуляций (пункция заднего свода влагалища , биопсия шейки матки, лапароскопия и др.) у больных с болезнью Виллебранда, дефицитом факторов свертывания крови, тромбоцитопатией требует заместительной терапии компонентами крови. При болезни Виллебранда эффективны антигемофильная плазма и криопреципитат в дозе 15 ЕД/кг , повышающие активность фактора VIII (фактор Виллебранда) до 100 %, а затем поддерживающие 50 % активность в течение 36 ч. Частота введения гемопрепаратов не реже 1 раза в 2 дня.

Профилактическое введение концентратов фактора IX (PPSB — активный коагулянтный фактор) показано при гемофилии В. Они позволяют поддерживать гемостатический уровень фактора IX (25%) . При выполнении малых операций можно использовать свежезамороженную плазму по 10 — 15 мл/кг ежедневно. При дефиците фактора VII обычно требуются высокие дозы плазмы или PPSB — 20—30 ЕД/к г перед операцией и затем по 15 ЕД/к г через каждые 12 ч под контролем системы гемостаза. При дефиците фактора X следует профилактически применять плазму в дозе 7—10 мл/кг 1 раз в сутки, PPSB — по 15—20 ЕД/к г 1 раз в 2—3 сут. Все гемопрепараты следует вводить только струйно; при капельном введении трудно добиться эффекта. Период введения зависит от интенсивности восполнения факторов перед операцией и в течение 7—10 дней после нее. Частота введения определяется периодом полувыведения факторов.

При нарушении продукции тромбоцитов в костном мозге, тромбоцитопении, не связанной с иммунным разрушением тромбоцитов, а также при тромбоцитопатиях с нарушением агрегационной функции (тромбастения Гланцманна, Вернара — Сулье, Мая — Хеглина) показано переливание от 4 до 8 доз тромбоцитной массы, которое дает временный гемостатический эффект во время операции.

Гемотрансфузия обычно не сопровождается реакциями и осложнениями. Однако у отдельных больных вскоре после трансфузии или спустя некоторое время развиваются пирогенные, аллергические или анафилактические реакции. При появлении таких симптомов необходимо немедленно прекратить трансфузию и приступить к лечению осложнения.

Лечение аллергических реакций и анафилактических осложнений должно быть комплексным, включающим при показаниях методы реанимации.