Особенности гинекологических операций

Категория: Гинекология

14 .2

Особенности гинекологических операций заключаются в том, что во время них приходится манипулировать глубоко в малом тазе, в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и крупных сосудов. Матка и придатки сами являются рецепторными органами и, кроме того, в малом тазе имеются большие нервные сплетения. Вмешательство на половых органах нередко приводит к нарушению репродуктивной функции, что обязывает гинеколога быть особенно осторожным при решении вопроса об объеме операции.

Вопрос об объеме производимой операции должен быть обсужден с пациенткой заранее, так как очень многие считают, что основным органом, определяющим женскую сущность, является матка, поэтому особенно болезненно реагируют именно на необходимость ее удаления.

Имеется ряд общих положений, которым необходимо следовать при любом хирургическом вмешательстве.

Первое необходимое условие — это бережное обращение с тканями. Грубые манипуляции вызывают осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.

Вторым необходимым условием проведения операции является обеспечение хорошего доступа к опухоли.

Попытки хирурга выполнить операцию через очень маленькие разрезы приводят к излишней травматизации тканей.

Третье необходимое условие проведения операции состоит в том, что ткани и все связки во время наложения на них зажимов должны быть в умеренно натянутом состоянии и хирург должен манипулировать под контролем глаза.

Естественно, залогом успеха оперативного вмешательства являются достаточная квалификация хирурга и всего персонала, участвующего в проведении операции, и наличие соответствующего инструментария. Необходимо четкое представление об анатомических особенностях той области, в которой приходится работать хирургу.

Следует пользоваться хорошими инструментами, в частности острыми скальпелями, так как тупые инструменты

не только разрезают, но и мнут ткани, наносят травму. В результате возникают мелкие гематомы и кровоизлияния, которые затем отражаются на течении послеоперационного периода. Во время операции должен проводиться тщательный гемостаз, от которого также зависит течение послеоперационного периода.

При наложении швов нити не надо затягивать слишком сильно, так как это приводит к образованию ишемических очагов в тканях с последующим некрозом этих участков. При очень сильном натяжении нитей возникает анемизация тканей, нередко видимая на глаз.

Операцию нужно проводить в спокойной обстановке. Хирург не должен спешить (за исключением экстренных ситуаций).

Некоторые хирурги стараются производить операцию «на время».

Мы полагаем, что такой подход недопустим. Скорость проведения операции приходит с усвоением технических навыков независимо от желания хирурга, а в отсутствие таковых торопливость может повредить больной и привести к неоправданным осложнениям. Врач обязан думать прежде всего о больной и должен забыть о своем престиже. Если возникает необходимость в консультации смежных специалистов, то их надо вызывать неза-

медлительно.

С развитием хирургической техники стали проводиться операции с целью не только удаления патологического очага, но и восстановления функции пораженного органа. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения таких операций. Между тем крупные отечественные хирурги-гинекологи (Д. О. Отт, Л. Л. Окинчиц, Ф. Е. Петербургский, А. Е. Мандельштам, Л. С. Персианинов и др.) в свое время потратили немало усилий для пропаганды проведения органосохраняющих операций на женский половых органах.

Основная задача консервативно-пластических операций заключается в восстановлении или сохранении целости органа, а также в восстановлении его функции.

Реконструктивно-пластические операции начали проводить общие хирурги. Довольно быстро эта идея подхвачена гинекологами. Сначала это касалось хирургической коррекции при аплазии влагалища. Затем стали выполнять операции по ликвидации мочеполовых и ректовагинальных свищей, восстановлению целости промежности, реконструкции деформированной шейки матки и реконструктивно-пластические операции на матке, трубах и яичниках.

Следует отметить, что каждая реконструктивно-пластическая операция несет в себе элемент творчества и часто одна операция не похожа на другую. О таких операциях нельзя сказать, что они произведены типично. Они всегда нетипичные, даже если их производят в той или иной модификации.

Пластические операции требуют для замещения дефекта мобилизации соседних тканей или применения аллопластических материалов. Для их выполнения необходимы хорошая техническая подготовленность хирурга и соблюдение указанных выше условий.

В настоящее время при ряде пластических операций для гемостаза и соединения тканей используют композиции цианакрилатного клея МК-7. В ряде случаев следует применять полимеры и аллопластические материалы, которые еще не нашли достаточного применения в гинекологии.

Использование аллопластических материалов имеет свою историю. Так, применение их для кольпопоэза дало худшие результаты, чем заимствование с этой целью собственных тканей организма. Во ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка Минздрава аллопластики с успехом использовались при реконструктивно-пластических операциях на матке (подшивание тефлоновой ткани). Это давало возможность сформировать матку правильной формы. Однако в большинстве случаев можно успешно провести операцию и без аллопластиков.

Следует помнить, что при отсепаровке лоскута ткани для замещения дефекта надо следить, чтобы не нарушилось питание этого лоскута, так как иначе произойдет его омертвение и отторжение.

К консервативно-пластическим операциям должны быть установлены показания и противопоказания. Если не учитывать противопоказания к их проведению, то могут возникнуть тяжелые послеоперационные осложнения, при которых необходимы повторные оперативные вмешательства.

Основные противопоказания к консервативно-пластическим операциям представлены в специальных разделах руководства, но основными являются сопутствующий воспалительный процесс в оперируемом органе, некроз и дегенерация тканей, имбибиция органа кровью (в частности, при давно прервавшейся трубной беременности), общее тяжелое состояние больной, которое требует быстрейшего завершения операции и, наконец, сохранение матки или маточных труб (при необходимости вмешательства на них) у женщин, имеющих противопоказания к беременности.

Консервативно-пластические операции в гинекологической практике приобрели особое значение. Это произошло прежде всего потому, что в настоящее время гинекологи при определении характера оперативного вмешательства руководствуются необходимостью сохранения репродуктивной функции женщины.

Вопрос о необходимости этих операций возникает при различных патологических процессах, операциях на матке, шейке матки, маточных трубах, яичниках, промежности, при наличии мочеполовых и ректовагинальных свищей, а также при аномалиях развития половых органов.

Ряд операций, проводимых в гинекологии, сочетается с операциями общехирургического профиля. Например, при создании искусственного влагалища из сигмовидной кишки выполняют резекцию кишечника. Иногда во время оперативного вмешательства приходится ушивать грыжу передней брюшной стенки и т. д.